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專訪天壇醫院李鑫:正確認識煙霧病手術 能最大程度緩解但併發症風險需重視

2021-01-04  whendr

腦血管前沿

天壇神外腦血管病區主辦


神外前沿訊,如何正確認識煙霧病手術的價值?其實煙霧病能夠通過外科手術得以最大程度緩解,但理論上做不到根治。

另外,煙霧病手術無論搭橋還是貼敷,看似操作簡單,對術前評估的要求極高,手術中也有很多細節需要在實踐中不斷領會與掌握,如果把握不好,可能造成比較嚴重的手術併發症。

近日,北京天壇醫院神經外科李鑫博士接受了神外前沿新媒體的訪談,分享了在這方面的心得體會:

神外前沿:煙霧病的術式? 

李鑫:煙霧病手術類型,其實已經都形成定式了。第一就是血管吻合(搭橋),將顱外的血管往顱內搭,能迅速的改善顱內的缺血的狀態,治療效果比較好,受益顯著。


當然,搭橋手術的風險相對也大,因為改變了顱內血循環的相對平衡,而且術後缺血、癲癇、高灌注反應等因素,相對來的也快。

貼敷手術相對更安全,因為不直接影響到顱內血管和血運的分佈。腦組織貼進去之後,讓顳淺動脈、硬膜上的血管,慢慢往裏長,這樣腦組織就有一個適應的過程。

現在我們提倡聯合術式,就是顳淺動脈前支搭橋+後支貼敷。通常前支解剖上比後支相對粗一些,而且顳淺動脈有很好的擴張性,所以選擇前支選擇去搭橋,往後拉;後支位置本身就是顳頂的走形,直接給它貼在腦表面就很好,但一定要保持通暢。

這樣的話,“一搭一貼”就實現了,實際上是一個效果的疊加。

神外前沿:這樣的聯合術式,會不會只是貼敷起到了效果,搭橋到底有沒有效果,如何能評估出來?

李鑫:搭橋是否有效果,其實是有辦法去評估的,一是術中搭橋之後看熒光造影,另外術中看血管搏動,有經驗醫生的顯微鏡下觀察血管外面就能發現搭橋血管通不通。再有,術後可以做血管造影,還可以做CTA、CT灌注,也能顯示出橋血管通不通,灌注有沒有明顯的好轉。如果橋血管通的話,灌注會有明顯的好轉。 

如果橋血管不通,僅僅靠貼敷,那灌注有可能沒有變化,也有可能橋血管附近就是受體血管附近出現梗塞,其局部灌注會降低。

神外前沿:除了顳淺動脈貼敷,還有其他貼敷方式嗎?

李鑫:常説是顳淺動脈的貼敷,實際上還有硬膜貼敷和顳肌貼敷、骨膜貼敷。其實顱外有血運的組織都可以貼到腦表面,理論上慢慢都會往裏長。還有一種叫多點鑽孔,比如説像額部、枕部,這些顳淺動脈離得遠的地方,在頂部可以用多點鑽孔,實際上是一種變換方式的骨膜或硬膜的貼敷,把骨膜和硬膜瓣從骨孔裏塞進去,然後慢慢往裏長。

比如出血性煙霧病,破入腦室的,做了額部的腦室穿刺,拔完管之後,過幾個月患者來複查造影,有的時候顱外的血管,就從腦室穿刺的骨孔長進去了,就是這個道理,多點鑽孔其實就類似貼敷的效果。

神外前沿:手術其實大家已經談得很多了,但是對煙霧病的理解,有沒有一些認知新的認知?

李鑫:煙霧病的治療,術前的評估是最重要的。其實手術技術,無論搭橋、貼敷,還是鑽孔等等,這些手術方式是相對固定的。具體什麼樣的做搭橋,什麼樣的做貼附,什麼樣的不能做搭橋,我們術前都有詳細的評估。該不該外科干預,我們一般在門診做CTA、CT灌注,有時候也結合造影。

神外前沿:哪類情況下,搭橋是手術風險會比較高?

李鑫:比如説像一些大腦中動脈重度狹窄,馬上就要斷了的那種,一般不做搭橋。如果做了搭橋,顱內外的血管血流頂血,方向相反,有時候會促進大腦中動脈閉塞發生,甚至出現大面積腦梗塞,原來我們有過這種經驗教訓。

再有,比如一側頸內動脈完全閉塞了,後循環往前代償比較多,然後大腦中動脈閉塞了,大腦前動脈重度狹窄,這種搭橋風險也很大。搭完之後,可能大腦前動脈就閉塞了。

原來那條路本來就重度狹窄,外面有頂血、有阻力了,顱外灌進來了,頸內的大腦中動脈的血流速度慢,容易出現閉塞甚至大面積腦梗,這是相對搭橋禁忌。當然,這沒有寫在文章裏,只是咱們的經驗。

神外前沿:還有哪些需要注意的,手術容易有風險的?

李鑫:顱外的腦膜的供血,有時已經長進去了,那麼開顱時,一定要避開腦膜的血管,否則腦膜血管斷了,已經供應的那部分腦組織出現梗塞,這也比較常見的。不光是剪硬膜時避開,開顱時就得避開,因為硬膜的血管是在外層,緊貼着顱骨內側面。

開顱時如果經過了硬膜外層血管的走行路徑,血管可能就斷了,和顱骨剝離時,血管可能就已經閉了,這個很常見。有時候醫生就挺納悶,為什麼注意挺好,怎麼就又梗塞了?我覺得還是有些細節沒有注意到。因為腦膜的供血實際上是自己形成的一個代償。 

如果不注意這些細節,煙霧病手術的腦梗發生率要遠遠高於文獻報道的15%。

神外前沿:為什麼煙霧病患者對手術很關注,也很擔心?

李鑫:煙霧病和動脈瘤,或者腦膠質瘤等不一樣,煙霧病是一輩子的疾病。病人可能從十幾歲、二十幾歲開始發病,到五、六十歲還有發病的。可能一直表現為梗塞、缺血,造成手麻、沒勁、説話不靈、頭疼等症狀,在這些痛苦之中煎熬。嚴重的還會出現偏癱,甚至腦梗塞而有生命危險。

另外,煙霧病的治療方法實際上也是一種緩解,也不是根治。即便搭橋很通,也要注意很多問題,如保護橋血管,術後也可能仍舊會有頭疼、TIA等症狀發作,只不過發生機率可能小一些。甚至還有一部分患者出現搭橋通了,但出現高灌注,表現的症狀為癲癇、頭疼、麻木無力、失語等。

我們甚至遇到一個患者,高灌注之後晚上失眠,50多歲了,晚上只睡兩三個小時,術後三四個月了。頭疼好多了,人特別興奮,現在術後半年隨訪了三次了,術後查CT灌注、CTA都非常好。術前是左側很嚴重,右側相對好一點,術後左側完全正常,右側反而顯得重了,這是一個典型的高灌。

後來沒辦法幫他約到睡眠中心去治療失眠了,所以説煙霧病是一輩子的病,總得隨訪。而且煙霧病術後併發症相對挺多的,比如缺血梗塞。

併發症主要是梗塞,包括TIA發作、可逆性神經功能缺損,可逆性神經功能缺損是在TIA和梗塞中間,TIA是24小時之內恢復;可逆性神經功能缺損是兩週內,通過輸液能夠恢復;梗塞就是恢復不了,輸液也恢復不了。 

相關資料

出血型煙霧病影像資料

煙霧病吻合手術之剝離外膜

術者簡介

李鑫,醫學博士,首都醫科大學附屬北京天壇醫院,國家神經系統疾病臨牀醫學研究中心,主任醫師。在天壇醫院神經外科專業工作18年,先後於神外小兒、外傷、血管病出血及缺血病房擔任執行主治醫共多年。目前為中國研究型醫院學會腦血管病專業委員會青年委員會委員。在趙繼宗院士、王碩教授、張東教授、趙元立教授、曹勇教授所領導的腦血管病研究團隊學習和工作多年。2009年在美國鳳凰城 Barrow Neurological Institute (BNI) of St. Joseph’s Hospital and Medical Center 訪問學者。參與多項課題。以第一作者發表中文核心期刊論著13篇,SCI論著5篇,累計IF=9.306。參與編輯《微創神經外科學》2005年(第1版)2007年(第2版),《Essential Practice Neurosurgery》2009年,《血管神經外科學》2013年(第1版)。多次在全國性學術會議上發言,參與多項課題,具備較高的臨牀手術和科研工作教學能力。2015年派往貴陽市第二人民醫院鍛鍊。2018年參加中華醫學會神外分會組織“精益求菁”神經外科青年醫師手術技能大賽,獲得全國優勝獎。2019年參加中華醫學會神外分會組織“踏血無痕”神外止血共識(2018版)規範操作視頻比賽腦血管病新鋭青年組,獲得全國第三名。2019年按照市委組織部要求,院黨委選派,個人主動要求前往和田參加援疆工作,作為北京市第9批第3期援疆醫療隊成員在新疆和田下鄉掛職鍛鍊,在和田地區醫院神經外科,擔任科室副主任,作為北京醫療隊紀檢監察委員,表現優秀。

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